Capítulo 3. Hematuria

La hematuria consiste en la emisión simultánea de sangre y orina durante la micción por encima del esfínter estriado de la uretra; siendo consecuencia de la apertura de un vaso sanguíneo a las vías excretoras urinarias. Hay que diferenciarla de las uretrorragias (figura 1), en las que la sangre procede de un lugar distal al esfínter estriado uretral, saliendo por el meato uretral externo espontáneamente e independientemente del proceso de la micción, y que, habitualmente, son debidas a falsas vías uretrales tras mal sondaje, traumatismos uretrales y tumores de uretra (1).

 

Es un signo muy frecuente en toda la patología nefrourológica. La hematuria es el motivo de consulta en aproximadamente el 30% de los tumores renales, en el 60% de los piélicos/ureterales y en el 84% de los vesicales (2). Los pacientes con hematuria macroscópica habitualmente se asustan por la presencia de sangre, generalmente de forma brusca, en su orina, y consultan rápidamente al médico o acuden al servicio de urgencias del hospital. Puede ser macroscópica o microscópica pero esta diferenciación no tiene importancia en su etiología.

 

Existe un determinado número de casos en que no podemos diagnosticar la causa de la hematuria, esto ocurre en un 5 a 10% de los pacientes, calificándose ésta como de hematuria esencial o idiopática. Estas hematurias deben ser consideradas como fallo de las técnicas diagnósticas, lo cual obliga a un seguimiento periódico del paciente, ya que un número elevado de estos pacientes demuestran tener anormalidades nefrourológicas tras sucesivas evaluaciones (3).

 

El ejercicio físico intenso y ciertas enfermedades febriles pueden aumentar el número de hematíes presentes en el sedimento urinario de un paciente normal sin que ello implique la existencia de una enfermedad renal grave.

 

Existe una infinidad de causas (benignas o malignas) que pueden provocar hematuria, la cual puede ser consecuencia de una afectación de la vía urinaria, del parénquima renal o de una enfermedad sistémica que secundariamente afecte al sistema urinario, como en el síndrome de Goodpasture, síndrome de Wegener, etc. En cualquier caso hay que investigar prioritariamente las causas urológicas antes que las nefrológicas a no ser que la hematuria se acompañe de un síndrome general que nos haga sospechar que la hematuria es secundaria a una enfermedad sistémica (4). Independientemente de su magnitud, una hematuria nunca puede ser ignorada y debe ser estudiada a fondo, no atribuirla a una cistitis o a una litiasis. En los adultos, hay que considerarla siempre en principio de origen tumoral, hasta que no se demuestre lo contrario, debido a la alta frecuencia de presentación de este síntoma en la patología neoplásica (5).

 

Para constatar la presencia de sangre en la orina se realiza mediante un sedimento urinario con la detección de más de 2-3 hematíes por campo (a 400 aumento) o de 8.000/ml si se usa cámara de recuento o de forma macroscópica con la detección de más de 100 hematíes por campo, ésta es identificable a simple vista. Basta con la presencia de 1 mililitro de sangre en un litro de orina para que se pueda detectar la sangre en la orina.

 

Las hematurias poseen diferentes coloraciones y tonalidades según la cantidad de sangre (concentración de hematíes), el pH de la orina y el tiempo transcurrido desde la hemorragia y su observación. El color rojo corresponde a hematurias recientes, las antiguas adquieren una tonalidad más oscura en poso de café. La hematuria en la orina ácida produce una tonalidad oscura, mientras que en orina alcalina se aproxima más al color rojo. Las hematurias de origen glomerular suelen tener aspecto de coñac.

 

Una hematuria leve puede no provocar cambios en la coloración de la orina y detectarse solamente mediante pruebas químicas o por examen microscópico del sedimento urinario.

 

En algunas ocasiones catalogamos de hematúricas a orinas coloreadas que no lo son; se trata de las pseudohematurias o falsas hematurias (tabla I). Están producidas por sustancias pigmentarias exógenas (fármacos y alimentos) o endógenas (hemoglobina, mioglobina, porfirias, bilirrubina y uratos). Las causas más frecuentes de psedohematurias son: fiebre (orina cargado de uratos), pigmentos endógenos (bilirrubina, hemoglobina), pigmentos exógenos (fármacos). Esta diferenciación se realiza mediante el estudio microscópico del sedimento urinario que determinará la presencia de hematíes o de pigmentos.

 

En otras ocasiones la mezcla de sangre con orina se produce fuera de la uretra en la vagina o en el recto; como ocurre en las hemorragias del aparato genital femenino por el flujo menstrual o por otras causas. También puede eliminarse, por la uretra, sangre de procedencia seminal (hemospermia) o cuyo origen sea la uretra anterior (uretrorragias) (3).

UROLOGÍA EN ATENCIÓN PRIMARIA